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肇慶市人民政府 2019-04-11
肇慶市人民政府關于印發《肇慶市城鄉居民基本醫療保險辦法》的通知
肇府規〔2019〕6號 2019-04-11
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肇慶市人民政府關于印發《肇慶市城鄉居民基本醫療保險辦法》的通知

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各縣(市、區)人民政府,肇慶高新區管委會,肇慶新區管委會,粵桂合作特別試驗區(肇慶)管委會,市政府各部門、直屬各單位:

  《肇慶市城鄉居民基本醫療保險辦法》已經十三屆71次市政府常務會議審議通過,現印發給你們,請認真貫徹執行。   

 

肇慶市人民政府

2019年4月11日

肇慶市城鄉居民基本醫療保險辦法

第一章 總 則

  第一條 為進一步完善本市城鄉居民醫療保障體系,促進城鄉基本醫療保障均等化,根據《中華人民共和國社會保險法》以及國家和省有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

  第二條 城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱:城鄉居民醫保)堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針,遵循權利與義務相對應、保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則,不斷促進市民健康水平的提高。

  第三條 城鄉居民醫保參保范圍:

  (一)本市戶籍及持有本市居住證的非從業居民。

  (二)本市行政區域內的各類高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等院校、中小學校的全日制在校學生,以及幼兒園學生。

  以上參保對象統稱城鄉居民。

  第四條 全市各級政府應當將城鄉居民醫保事業納入國民經濟和社會發展規劃,為城鄉居民醫保提供經費保障,促進城鄉居民醫保事業的可持續發展。

  第五條 醫療保障部門是城鄉居民醫保主管部門,市醫療保障部門負責全市性政策制定、監督指導管理等工作。縣(市、區)醫療保障部門負責轄區內城鄉居民醫保的監督管理工作。

  社會保險經辦機構按職能負責城鄉居民參保登記、繳費核定、就醫管理、待遇支付、基金財務、數據統計分析、咨詢、權益記錄等各項經辦業務。

  財政部門按職能負責政府補助資金的籌集和基金財政專戶的監督管理。市財政部門會同市醫療保障部門共同監督各地財政補助資金到位,制定相關的財務管理辦法和會計核算辦法,落實經費,保障城鄉居民醫保工作的開展。

  發改部門負責將城鄉居民醫保工作納入國民經濟和社會發展規劃。

  公安部門負責做好居民戶籍信息的管理,及時向有關部門提供城鄉居民醫保所需相關信息。

  機構編制部門負責完善社會保險經辦機構城鄉居民醫保業務人員編制設置,確保城鄉居民醫保工作正常開展。

  衛健部門負責加強對醫療機構的監督管理,規范醫療行為,為城鄉居民提供質優價廉的基本醫療衛生服務。

  民政部門負責及時向社會保險經辦機構提供特困供養人員、孤兒、城鄉最低生活保障對象和低收入救助對象名單,協助做好醫療救助基金資助參保對象的參保組織實施工作。

  扶貧部門負責提供全市精準扶貧建檔立卡對象名單,協助做好醫療救助基金資助參保對象的參保組織實施工作。

  教育部門負責協助做好在校學生參加城鄉居民醫保工作,各類學校應當做好在校學生參加城鄉居民醫保宣傳發動工作,積極配合社保部門(居、村委會)做好學生參保工作。

  殘聯負責做好殘疾人的認定和統計工作,做好醫療救助基金資助參保對象的參保組織實施工作。

  鎮政府、街道辦事處協助轄區居民辦理參保登記或者變更手續、代收代繳個人應繳納的醫療保險費、社會保險待遇申報等業務。

  稅務部門負責城鄉居民醫保的征收工作。

  審計部門負責對城鄉居民醫保辦法執行情況實施審計監督。

  市場監管等部門各司其職,共同做好城鄉居民醫保工作。

  第六條 城鄉居民醫保實行市級統籌,統一政策,統一管理,統收統支,實行市級財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉居民醫保只建立統籌基金,不設個人賬戶。城鄉居民醫保基金不足支付或預支付能力不足時,由各級政府共同負擔解決。

第二章 基金籌集

  第七條 城鄉居民醫保基金籌集來源如下:

  (一)參保人繳納的醫療保險費。

  (二)各級財政補助、補貼。

  (三)城鄉居民醫保基金的利息。

  (四)法律法規規定的其他收入。

  第八條 城鄉居民醫保實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,建立個人繳費和政府補助同步增長機制。

  (一)個人繳費標準。繳費標準原則上為上一年度全市居民人均可支配收入的1%。如計算結果低于國家或省規定的標準,按國家或省規定的標準執行。計算結果四舍五入精確到元。

  (二)政府補助標準。政府補助標準按照國家和省的規定執行,并同步增長。

  城鄉居民醫保個人繳費標準和政府補助標準,結合本市統籌基金收支、醫療費用增長、居民人均可支配收入、財政預算等情況適時調整,具體調整方案由市醫療保障部門會同市財政部門共同制訂,并報市政府批準實施。

  第九條 本市特困供養人員(原城市“三無”、農村“五保”,下同)、孤兒、城鄉最低生活保障對象、建檔立卡貧困對象、殘疾人和優撫對象、低收入救助對象(包括低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者)以及其他符合法律法規規定的人員,其參加城鄉居民醫保所需的個人繳費部分,由當地醫療救助基金或財政資金資助。

  第十條 政府補助城鄉居民醫保所需的資金,由各級政府共同分擔,納入每年財政預算。

  鼓勵有條件的農村集體經濟組織,對本村集體經濟組織成員個人應繳納的城鄉居民醫保保險費給予補助。

  第十一條 城鄉居民醫保以自然年度(即每年1月1日至12月31日)為一個保險年度(以下簡稱城鄉居民醫保年度)。每年的10月1日至12月31日為下一保險年度的繳費期。

  第十二條 城鄉居民按時足額繳納城鄉居民醫保費,具體征繳按《廣東省城鄉居民基本養老保險費和城鄉居民基本醫療保險費征收暫行辦法》等規定執行。

  第十三條 全市各級政府補助和資助城鄉居民醫保參保的醫療救助基金,按規定及時足額劃入城鄉居民醫保市級財政專戶。

  政府補助資金的具體分擔、劃撥辦法由市財政部門會同市醫療保障部門另行制訂。醫療救助基金劃轉城鄉居民醫保基金由當地醫療保障部門按有關規定執行。

  第十四條 城鄉居民醫保年度內發生下列情形的城鄉居民,提供相關依據材料,可在年度中間參加城鄉居民醫保,但不得重復參保,繳費標準為全年度個人繳費標準:

  (一)終止或中斷職工醫保關系的人員。

  (二)本市行政區域外轉入本市各類學校全日制就讀的學生。

  (三)新出生嬰兒。

  (四)新遷入戶人員。

  (五)刑滿釋放人員。

  (六)退役士兵。

  (七)特困供養人員、孤兒、城鄉最低生活保障對象、建檔立卡貧困對象,低收入救助對象、喪失勞動能力的殘疾人。

  (八)其他法律法規規定的人群。

  第十五條 參保人在繳費期內足額繳納城鄉居民醫保保險費的,次年1月1日至12月31日期間享受相應的城鄉居民醫保待遇;未按時繳納醫療保險費的,次年停止享受城鄉居民醫保待遇。中途參保繳費人員自繳費的次月1日開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。

  新出生嬰兒在出生后3個月內按規定繳納當年度城鄉居民醫保保險費的,從出生之日起享受相應的城鄉居民醫保待遇,但普通門診待遇除外。出生后超過3個月參保的,自繳費次月1日開始享受。如新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時跨兩個城鄉居民醫保年度的,可選擇繳納兩個年度的醫療保險費。尚未入戶新出生嬰兒可憑出生證明先行辦理參保手續,在參保繳費地入戶手續完備后再予報銷。

  第十六條 已參加本市城鄉居民醫保的城鄉居民,在城鄉居民醫保年度內同時參加職工醫保的,從職工醫保繳費的次月1日開始享受相應的職工醫保待遇,在享受職工醫保待遇期間不再重復享受城鄉居民醫保待遇。

  參保人在城鄉居民和職工醫保之間轉換的,按以下規定執行:

  (一)城鄉居民醫保參保人轉參職工醫保且職工醫保處于繳費到賬狀態的,就醫時按職工醫保待遇核報。但入院時為城鄉居民醫療保險參保人,住院期間轉入參加職工醫保的,出院時按照城鄉居民醫保有關規定享受待遇,由城鄉居民醫保基金承擔。

  (二)原已參加城鄉居民醫保的參保人,職工醫保停保后恢復城鄉居民醫保待遇。入院時為職工醫保參保人,住院期間停止繳納職工醫療保險費,出院時為城鄉居民醫保參保狀態的,按職工醫保和城鄉居民醫保享受時間分別結算、分別收取,由職工醫保基金和城鄉居民醫保基金分別承擔,或全部由城鄉居民醫保基金承擔。

  按治療期結算的特定病種門診參照上述的住院規定執行。

第三章 醫療待遇

  第十七條 城鄉居民醫保參保人可按規定享受住院、特定病種門診、普通門診以及符合政策規定的生育醫療待遇。

  第十八條 參保人到定點醫療機構住院治療,所發生符合政策范圍的醫療費用,城鄉居民醫保基金起付標準為:一級醫療機構200元/次,二級醫療機構600元/次,三級醫療機構1000元/次。

  市外醫院就醫起付線為市內同級醫院起付線的120%。

  第十九條 起付標準以上、最高支付限額以下符合政策范圍內的醫療費用,支付比例為:一級醫療機構90%,二級醫療機構80%,三級醫療機構70%。中醫藥總費用占住院總費用20%以上(含20%),以及治療惡性腫瘤、重型地中海貧血、慢性腎功能不全(尿毒癥期)的,支付比例再提高5個百分點,但同時符合以上2種(含2種)情形以上的支付比例不累計提高。

  參保人因病情需要轉往市外醫療機構就醫的,實行轉診制度,分別按以下比例支付:

  (一)城鄉居民醫保參保人按規定轉診到本市指定轉診市外定點醫療機構就醫的,報銷比例比市內同級定點醫療機構支付比例標準降低10個百分點。

  (二)城鄉居民醫保參保人未按規定轉診到本市指定轉診市外定點醫療機構,以及到非指定轉診定點醫療機構就醫的,報銷比例比市內同級定點醫療機構支付比例標準降低30個百分點。

  (三)異地居住人員需辦理異地就醫備案手續,在備案地市的定點醫療機構發生符合規定的醫療費用按市內同級別定點醫療機構的支付比例核報;參保人轉診到備案以外的定點醫療機構參照市外轉診規定執行。

  (四)參保人到非定點醫療機構就醫發生的醫療費(急診搶救除外),不予報銷。

  第二十條 在一個保險年度內,參保人發生符合政策范圍內住院、特定病種門診醫療費用由城鄉居民醫保基金累計支付的最高限額為本市上年度居民人均可支配收入的8倍左右。

  第二十一條 根據城鄉居民醫保基金收支、居民收入水平變化,起付標準、支付比例、最高支付限額標準需調整的,由市醫療保障部門會同市財政部門提出調整方案,報市政府審定。

  第二十二條 特定病種門診和普通門診制度由市醫療保障部門會同有關部門另行制定。

  第二十三條 城鄉居民醫保住院前門急診醫療費用的結算:

  (一)參保人因病情需要在急診、門診后直接轉入住院治療的,住院前24小時內的當次急診、門診發生的醫療費用(以發票日期為準),可以與住院治療發生的醫療費用一并列入城鄉居民醫保基金支付范圍。

  (二)參保人在定點醫療機構發生急診、搶救,經搶救無效死亡的,本次搶救所發生符合政策范圍內的醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍,按住院結算有關規定進行結算。

  (三)門診留觀的參保人直接轉入住院治療的,住院前72小時發生的門診留觀醫療費用(以發票日期為準)可以與住院治療發生的醫療費用一并列入城鄉居民醫保基金支付范圍。

  第二十四條 符合以下條件的院外定點醫療機構檢查、檢驗所產生的費用,可以納入當次城鄉居民醫保基金支付范圍,與當次就醫的醫療費用合并計算,由定點醫療機構予以即時結算:

  (一)有主管醫生醫囑和病歷記錄,確因病情需要到院外做的檢查、檢驗。

  (二)本院無該檢測設備。

  (三)有按主管醫生醫囑到院外檢查及檢驗的相關結果。

  第二十五條 參保人發生符合本辦法規定的生育或終止妊娠的住院醫療費用,納入城鄉居民醫保基金支付范圍。

  已參加城鄉居民醫保的女性參保人發生符合政策的妊娠分娩醫療費用,陰式分娩限額支付1000元,剖宮產、多胞胎產及分娩期間合并治療妊娠并發癥或自身疾病,按住院待遇有關規定納入城鄉居民醫保基金支付。

  第二十六條 通過城鄉居民醫保基金籌集一定比例資金,建立城鄉居民大病保險制度,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障,發揮托底保障功能,緩解城鄉居民因病致貧,因病返貧,具體辦法另行制定。

第四章 待遇管理

  第二十七條 納入城鄉居民醫保基金核報范圍的醫療費用,需符合國家、省、市規定的藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施及醫用材料的范圍,以及定價、收費等規定。不符合規定的醫療費用,醫保基金不予支付。具體藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準管理規定由市醫療保障部門會同有關部門另行制定。

  第二十八條 參保人有以下情況的,可依照有關規定享受城鄉居民醫保待遇:

  (一)經備案在異地就醫的參保人,在備案定點醫療機構或回到本市定點醫療機構就醫,按照市內定點醫療機構就醫或異地就醫的相關規定享受城鄉居民醫保待遇。

  (二)參保人因急、危、重癥疾病須就近在市外醫療機構住院的,可委托他人在5個工作日內報參保地社會保險經辦機構備案,其醫療費用經參保地社會保險經辦機構核準后,納入城鄉居民醫保核報范圍的醫療費用按市內同級定點醫療機構支付比例支付。

  (三)參保人既在本市又在異地同時參加基本醫療保險(指職工醫保或城鄉居民醫保),在異地已辦理過報銷手續又向本市申報城鄉居民醫保待遇的,只能選擇一個參保地報銷待遇,不重復享受。

  第二十九條 參加商業保險的,商業保險報銷后,再到城鄉居民醫保報銷的,重新按照城鄉居民醫保待遇核報,兩者報銷總額之和不能超過發票金額。

  第三十條 參保人因意外等原因就醫,其部分或全部醫療費用依法應當由第三人負擔的,分兩種情況處理:

  (一)已明確第三人承擔醫療費用的比例,且無證明資料表明第三人不履行的,核報待遇時確定參保人應當承擔醫療費用的比例,其對應的醫療費用按本市城鄉居民醫保待遇的標準計算。

  (二)第三人無力承擔或者第三人逃逸的,以及第三人承擔醫療費用的比例無法確定的,由城鄉居民醫保基金先行支付,具體先行支付經辦規程另行制定。

  第三十一條 特定病種門診是指治療和治愈周期漫長、醫療費用較高,經市醫療保障部門會同相關部門核準后,其門診醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付的一類特定疾病,具體按照市醫療保障部門會同有關部門確定的目錄執行。

  特定病種門診目錄根據國家、省規定和城鄉居民醫保基金運行情況適時調整。

  第三十二條 普通疾病出院帶藥一般不得超過7日用量;對于需長期治療的慢性病、老年病,處方用量可適當延長,但醫師應當注明理由,原則上不能超過3周。出院超量帶藥或帶靜脈注射藥品、出院時或住院期間開出但未執行的治療、檢查、檢驗項目費用,城鄉居民醫保基金均不予支付。

  第三十三條 參保人住院治療已符合出院標準,因各種原因拒絕辦理出院手續的,定點醫療機構應及時通知社會保險經辦機構,同時遞交參保人病情記錄和符合出院標準的書面報告(需由主治醫師、科主任、醫務科長及主管醫療業務的院長簽名)。經社會保險經辦機構核實確定符合出院條件的,自通知其出院之日起發生的醫療費用,城鄉居民醫保基金均不予支付。

  第三十四條 城鄉居民醫保基金不予支付的范圍:

  (一)應當從工傷保險基金中支付的。

  (二)應當由第三人負擔的。

  (三)應當由公共衛生負擔的。

  (四)在境外(含港、澳、臺)就醫的。

  (五)其他法律法規規定的醫保基金不予支付的情形。

  第三十五條 城鄉居民醫保基金年度累計最高支付限額是指參保人一個保險年度內,一次或多次住院、特定病種門診就醫等待遇項目由城鄉居民醫保統籌基金支付部分的年度累計支付總額。

  城鄉居民醫保基金年度累計最高支付限額按出院、門診日期所屬的年度核定。

  第三十六條 長期住院超過90天(含90天)的參保人,每90天與定點醫療機構結算一次,每結算一次,需計算一次起付標準。

  第三十七條 參保人醫療費用按以下方式結算:

  (一)參保人在定點醫療機構即時結算的:起付標準以下、納入醫保基金支付范圍的個人自付部分及自費部分的醫療費用由參保人直接與各定點醫療機構結算,并經本人或其親屬簽名確認;起付標準以上應由城鄉居民醫保基金支付的,社會保險經辦機構按照結算管理有關規定與定點醫療機構直接結算。

  (二)參保人因定點機構沒有聯網或結算系統故障等客觀原因不能即時結算的:參保人在定點醫療機構全額支付住院費用后,攜帶原始票據等資料到參保所在的社會保險經辦機構辦理報銷,社會保險經辦機構按照本辦法規定的醫療保險待遇標準核報。

  第三十八條 參保人發生醫療費用,應當自出院或門診治療結束之日起2年內向參保地社會保險經辦機構申報待遇;超過2年的,城鄉居民醫保基金不予支付,因不可抗力、或存在法律糾紛等特殊情況除外。

第五章 醫療服務監督管理

  第三十九條 各級醫療保障部門單獨或會同有關部門對定點醫療機構實施監管,開展定期或不定期檢查。

  第四十條 按屬地管理原則,社會保險經辦機構通過與醫療機構簽訂基本醫保服務協議,實行協議管理。市社會保險經辦機構負責制定定點醫療機構服務協議文本,各地社會保險經辦機構與當地定點醫療機構簽訂,服務協議文本應征求定點醫療機構等各方意見。

  第四十一條 通過設置不同級別定點醫療機構的付線標準、報銷比例等的不同,引導參保人分級診療。定點醫療機構級別以衛生健康部門公布為準,如因級別發生變更影響到參保人城鄉居民醫保待遇的,定點醫療機構應及時書面告知市醫療保障部門。市醫療保障部門收到定點醫療機構級別變更的書面資料后,3個工作日內向社會公告該定點醫療機構的起付線標準、報銷比例等城鄉居民醫保待遇變化的相關信息,公告滿1個月后按新的級別核算參保人城鄉居民醫保待遇。

  第四十二條 本市定點醫療機構為參保人提供基本醫療服務。定點醫療機構設立基本醫療保險管理辦事機構,配備專(兼)職城鄉居民醫保工作人員,按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人就醫的醫療費用情況。社會保險經辦機構可根據工作需要,派出工作人員進駐定點醫療機構參與醫保管理。

  第四十三條 定點醫療機構必須認真審驗就診患者與身份證或社會保障卡是否一致,確認后,及時辦理城鄉居民醫保就醫登記手續。未履行身份確認義務的,定點醫療機構按服務協議等有關規定承擔責任。

  第四十四條 定點醫療機構必須在保證參保人基本醫療的前提下,做好接診、用藥、檢查、住院治療等各個環節的管理和審核工作,定點醫療機構應本著“總額控制、結構調整”的原則進行運作。堅持“因病施治、合理治療、合法收費”的原則。凡違反國家、省、市用藥、檢查、治療規范的,所發生的醫療費用,醫保基金不予支付。

  第四十五條 定點醫療機構應遵守病人轉診備案制度,確需轉診的,須報參保地社會保險經辦機構備案。具體事宜按基本醫療保險轉診和異地就醫管理辦法的有關規定辦理。

  第四十六條 城鄉居民醫保基金與定點醫療機構的醫療費用結算在總額控制下,城鄉居民醫保基金采取按病種付費、按服務單元、按項目付費等付費方式與定點醫療機構結算。建立城鄉居民醫保基金與定點醫療機構的預付制度,每年年初按上年度城鄉居民醫保報銷醫療費用的一定比例預撥周轉資金,供定點醫療機構本年度周轉,年終清算時作本年度實際已支付資金沖銷。

  第四十七條 各級社會保險經辦機構可在簽訂城鄉居民醫保服務協議中,明確預留應撥付定點醫療機構醫療費用總額的5%左右作為醫療保險服務質量保證金,按年終根據服務質量考核結果兌現,醫療保險服務質量保證金管理及返還考核辦法由市醫療保障部門另行制定。

第六章 附 則

  第四十八條 參保人在已繳費期間與用人單位建立勞動關系后參加職工醫保的,繳交的城鄉居民醫保保險費不退;在已繳費期間參加職工醫保后又重新參加城鄉居民醫保的,此期間不再繳費。

  第四十九條 本辦法由肇慶市醫療保障局負責解釋。

  第五十條 本辦法從2019年6月1日起施行,同時廢止《關于印發肇慶市城鄉居民基本醫療保險試行辦法的通知》(肇府辦〔2011〕34號)。

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